PHẦN 1 - THÔNG TIN CHUNG

1. Họ và tên:

2. Năm sinh:

3. Số điện thoại:

4. Địa chỉ nơi sản xuất/chăn nuôi:

5. Nghề nghiệp chính hiện tại:

6. Số người trong gia đình cùng tham gia sản xuất:

PHẦN 2 - TÀI CHÍNH & SỨC KHỎE

1. Thu nhập bình quân hàng tháng của gia đình (VNĐ):

2. Gia đình có đang vay nợ không?

Có

Không

Số tiền vay nợ (nếu có):

3. Tình trạng sức khỏe của người trực tiếp sản xuất:

PHẦN 3 - HIỆN TRẠNG SẢN XUẤT

1. Đang nuôi/trồng những gì? (số lượng & loại)

2. Hiện tại trong vườn có những loại cây và rau gì? (liệt kê chi tiết)

3. Diện tích đất/cơ sở chăn nuôi hiện có:

4. Nguồn nước:

5. Đất có sử dụng hóa chất:

Có

Không

6. Phương pháp chăn nuôi:

PHẦN 4 - MONG MUỐN PHÁT TRIỂN

1. Muốn nuôi loại gà gì?:

2. Muốn trồng cây ngắn ngày nào?:

3. Muốn trồng cây dài ngày nào?

4. Muốn trồng hoa hoặc cây ăn quả gì?

5. Diện tích trống ngoài vườn?

6. Diện tích trống trong chuồng trại?

PHẦN 5 - KINH NGHIỆM & QUẢN LÝ

1. Số năm kinh nghiệm chăn nuôi/trồng trọt:

2. Đã từng tham gia mô hình hợp tác/hợp tác xã chưa?

Đã từng

Chưa từng

3. Có thường xuyên ghi chép sản lượng, chi phí và sự kiện sản xuất không?

Có

Không

4. Đã từng gặp dịch bệnh/mất mùa chưa? Cách xử lý thế nào?

PHẦN 6 - THÁI ĐỘ & HỢP TÁC

Câu 1: Cô/Chú nghĩ sao về mục tiêu thông qua các hộ nông dân của dự án FHF để tạo nguồn thực phẩm an toàn cho xã hội?

Câu 2: Cô/chú có sẵn sàng và đủ khả năng chung tay tạo nguồn thực phẩm an toàn cho xã hội không? Vì sao?

Câu 3: Nếu được dự án FHF hỗ trợ miễn phí giống cây, giống gà, Cô/chú có sẵn sàng bán sản phẩm ra thị trường với mức giá hợp lý không?

Câu 4: Dự án FHF áp dụng chăn nuôi và trồng trọt không sử dụng cám công nghiệp, phân bón hóa học và thuốc trừ sâu. Trong điều kiện đó, Cô/chú dự đoán sẽ gặp khó khăn gì? Khó khăn lớn nhất là gì và Cô/chú dự định khắc phục thế nào?

Câu 5: Dự án FHF mong muốn gia đình Cô/chú trở thành một địa điểm sản xuất thực phẩm sạch, bền vững cho cộng đồng. Cô/chú thấy gia đình mình có phù hợp không? Vì sao?

Câu 6: Cô/chú có sẵn sàng chia sẻ, truyền cảm hứng và kinh nghiệm cho các hộ nông dân khác để cùng chung tay tạo nguồn thực phẩm sạch, an toàn cho xã hội và bảo vệ môi trường không?

Câu 7: Cô/chú có sẵn sàng quay và chụp ảnh quá trình chăn nuôi, trồng trọt hàng ngày để đăng lên website FHF không?

Câu 8: Cô/chú có hiểu rằng nếu không cung cấp thông tin tối thiểu 1 tuần 1 lần lên website FHF thì sẽ bị dừng nhận hỗ trợ tiếp tục từ dự án không?

Hiểu

Chưa hiểu

Câu 9: Cô/chú có hiểu rằng việc quay, chụp quá trình chăn nuôi hàng ngày sẽ giúp tăng niềm tin của các nhà hảo tâm và khách hàng không?

Hiểu

Chưa hiểu

Câu 10: Trong gia đình có ai phụ trách quay/chụp và gửi thông tin lên Web của FHF?

Câu 11: Cô/chú có đồng ý cho FHF sử dụng hình ảnh/video của gia đình mình để truyền thông cho dự án không?

Đồng ý

Không đồng ý

PHẦN 7 - PHÁP LÝ, RỦI RO & MINH CHỨNG

1. Có giấy tờ quyền sử dụng đất hoặc hợp đồng thuê đất hợp pháp không?

Có

Không

2. Khu vực sản xuất có thường xuyên bị thiên tai, sâu bệnh hoặc biến động giá không?

3. Đồng ý cho FHF khảo sát thực tế và lưu trữ thông tin phục vụ dự án không?

Đồng ý

Không đồng ý

4. Cam kết tuân thủ tiêu chuẩn an toàn thực phẩm, vệ sinh môi trường và quy trình FHF không?

Cam kết

Không cam kết

5. Tải lên ít nhất 3 ảnh minh chứng (chuồng trại, nguồn nước, toàn cảnh)

📸 Chọn ảnh minh chứng

Chọn ít nhất 3 ảnh: chuồng trại, nguồn nước, toàn cảnh

PHẦN 8 - CAM KẾT

1. Có sẵn lòng làm theo quy trình FHF không?

Sẵn lòng

Không sẵn lòng

2. Có thể tham gia đầy đủ các buổi tập huấn, họp, và kiểm tra định kỳ không?

Có thể

Không thể

3. Khi FHF yêu cầu báo cáo, có thể gửi đúng hạn không?

Có thể

Không thể

MỤC CHỮ KÝ XÁC NHẬN

Người được khảo sát:

Ngày:

BẢN KHẢO SÁT FHF

MỤC CHỮ KÝ XÁC NHẬN

BẢNG GHI NHẬN CỦA NGƯỜI KHẢO SÁT

Đăng Ký Hỗ Trợ

BẢN KHẢO SÁT FHF

MỤC CHỮ KÝ XÁC NHẬN

BẢNG GHI NHẬN CỦA NGƯỜI KHẢO SÁT